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作者：冯强，张月香（天津市中心妇产科医院磨练科）
泉源：《国际妇产科学杂志》2022年10月第49卷第5期574-579
产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后24h内，经阴道临盆产妇出血量≥500ml，剖宫产临盆者出血量≥1000ml[1]。产后出血是产科常见的严重临盆并发症，80%爆发在胎儿娩出后的2h内，临床干预的阈值应思量产妇康健状态和临床配景，包括临盆前血红卵白和血流速率等。我国产妇的产后出血爆发率约为2%～3%，是导致我国孕产妇殒命的主要因素[2]。有研究显示，欠蓬勃国家和地区孕产妇的产后出血殒命率显著高于蓬勃国家[3]。
现在治疗要领主要有药物治疗、手术治疗和输血治疗，其中血液因素输注已成为抢救产后出血患者的主要步伐。现对近年来海内外关于产后出血治疗的研究希望举行综述。
产后出血的病因
产后出血的病因重大，通常分为4个差别的种别：子宫缩短乏力（Tone）、胎盘因素（Tissue）、软产道裂伤（Trauma）和凝血功效障碍（Thrombin），称为“4个T”。别的，产后出血病史也是与产后出血关系最亲近的危险因素之一，但其患病率较低。
60%以上的产后出血与子宫缩短乏力有关[4]，2022年新版国际妇产科同盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）产后出血管理建议对所有女性举行产后腹部子宫张力评估，以早期识别子宫缩短乏力[5]。
胎盘因素所致产后出血的主要体现有前置胎盘、胎盘植入和胎盘粘连等，有研究报道阴险性前置胎盘患者的中位出血量可达2000ml，严重者举行次全子宫切除术[6]。随着近年我国生育政策的开放，瘢痕子宫合并胎盘植入比例逐渐增高，产后出血的爆发率也随之增添[7]。
软产道裂伤占产后出血病例的15%～20%，主要缘故原由有孕妇年岁、产次、产程希望迅速或器械助产操作不当、胎头位置[8]和临盆体位[9]等，以会阴损伤最为常见。待产时代宫颈严重水肿者易爆发软产道裂伤，适当的会阴掩护可镌汰产科肛门括约肌损伤。
种种原发、继发性凝血功效障碍，如妊娠合并血小板镌汰和血友病等均可导致产后出血。别的，胎盘早剥、羊水栓塞甚至死胎等严重产科并发症可引发弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），进而加剧产后出血历程。
随着医疗条件改善、医务职员手艺水平的提高以及生育人群组成的转变，产后出血的病因组成也爆发了转变，继发于既往高剖宫产率的前置胎盘、胎盘植入等胎盘因素导致的产后出血占比增添[10]。因此，当爆发产后出血时，应团结病因制订合理、有序的治疗步伐，力争快速止血。
产后出血的治疗和管理
产后出血的治疗和管理重点是患者苏醒，坚持患者血流动力学稳固关于确保主要器官一连灌注很是主要，产后出血患者血压没有显著下降可能会掩饰由于心理赔偿机制而导致的现实低血容量状态。休克指数（shock index，SI）即心率与缩短压的比值，可以监测母体心血管系统的急性转变，能比其他生命体征更好地展望出血严重水平，其值大于0.9时提醒患者血流动力学不稳固，可作为展望不良下场的早期标记物。约60%的产后出血产妇没有显着的自力危险因素，单因素或种种组合预警模子并不可有用展望产后出血的爆发，因此围生期孕产妇大都保存差别水平的产后出血危害。
然而，严重产后出血可导致休克、DIC、多器官衰竭和席汉氏综合征（Sheehan syndrome），甚至危及生命。临床医师应重视产后出血的早期识别，并实时启动产后出血三级诊疗计划，凭证患者现真相形给予适当的药物、手术及输血治疗，同时开展多学科协作相同、苏醒、视察和监测，以提升治疗的有用性，包管孕产妇及胎儿的生命清静。
01
药物治疗
预防性使用子宫缩短药物是降低产后出血危害和预防临盆阶段多器官不可逆性功效损伤的主要组成部分。
缩宫素
天下卫生组织（World Health Organization，WHO）于2012年推荐缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物，通过与子宫平滑肌上缩宫素受体团结增进子宫缩短，榨取子宫肌层血管抵达止血效果。但产妇对其敏感性的个体差别较大，且半衰期较短，需要频仍或一连重复给药，而当临床使用高剂量的缩宫素输注凌驾3～4h可能会降低子宫对缩宫素的反应，临床上常与其他药物团结使用，以抵达理想的止血效果。
卡贝缩宫素
该药有较强的热稳固性，起效快，半衰期长，对治疗合并妊娠期高血压疾病等高危因素的孕妇效果更佳。一项包括10个国家23家医院的多中心临床试验批注，肌内注射100μg卡贝缩宫素预防阴道临盆后产后出血的效果与注射10IU缩宫素相当[11]。与缩宫素较量，卡贝缩宫素可以降低静脉注射及剖宫产妇女吐逆危害，延宗子宫缩短的幅度和频率，镌汰对其他子宫缩短剂的需求[12]。
卡前线素氨丁三醇
临床使用的卡前线素氨丁三醇主要包括欣母沛（入口）及安列克（国产），该类药物可直接作用于胎盘，同时有用提升钙离子（Ca2+）浓度，增进子宫平滑肌一连缩短，在软化血管、扩张宫颈口及增进孕产妇子宫创面的血窦闭合方面效果更好，进而提高止血效果防治子宫缩短乏力性产后出血[13]。哮喘或严重肾脏、肝脏或心血管疾病患者禁用。
有学者在治疗阴险性前置胎盘导致的产后出血中发明，接受卡前线素氨丁三醇团结缩宫素治疗的视察组总有用率（95.83%）高于仅应用缩宫素治疗的比照组（79.17%），且产后2h、24h出血量均少于比照组，产后大出血的爆发率（12.50% vs. 31.25%）和子宫切除率（2.08% vs. 14.58%）均低于比照组，差别均有统计学意义（P＜0.05），提醒卡前线素氨丁三醇与缩宫素等团结干预能起到协同增进子宫缩短的作用，从而更有用地增进子宫复旧，降低产后出血量，减轻产妇痛苦[14]。
米索前线醇
该药是一种前线腺素E1的衍生物，可在给药后2～6min施展作用，30min达峰值，可迅速缩短子宫和血管。2020年WHO建议在缺乏缩宫素、无法包管缩宫素质量或没有熟练卫生职员举行缩宫素管理的情形下使用米索前线醇，以预防产后出血，但必需举行有针对性的监测和评估[15]。我国的《产后出血预防与处置惩罚指南（2014）》指出，在没有缩宫素的情形下，也可将米索前线醇作为治疗子宫缩短乏力性产后出血的一线药物[1]。
Ottun等[16]举行的一项多中心、双盲、慰藉剂比照的临床随机研究显示，在起劲治疗第三产程的历程中，与单独使用缩宫素相比，团结使用米索前线醇可以降低临盆后平均出血量，但在降低产后出血爆发率方面没有显着差别。
另一项荟萃剖析批注，与单独使用缩宫素相比，米索前线醇和缩宫素联适用药可能对使用特另外子宫缩短剂和输血险些没有影响，并且还与较高的发热（4项研究，n=1866，RR=3.07，95%CI：2.62～3.61，高质量）和吐逆（2项研究，n=1482，RR=1.85，95%CI：1.16～2.95，高质量）爆发率有关[17]。
氨甲环酸（TXA）
该药是氨基酸赖氨酸的合成类似物，通过镌汰纤溶酶原和组织纤溶酶原激活物与纤维卵白的团结来抑制纤维卵白消融。一连产后出血患者最先降到极低值的凝血因子是纤维卵白原（fibrinogen），因此早期使用抗纤溶药物抑制纤维卵白原降解来镌汰出血是合理的，
有研究证实外科手术时代使用TXA可镌汰约莫1/3的红细胞输注[18]。2016年英国皇家妇产科学会的《产后出血指南》推荐，产后出血高危孕妇剖宫产术中除预防性使用缩宫素外，应尽早预防性使用TXA（0.5～1.0g）以镌汰出血。Li等[19]也对相关文献举行了Meta剖析，批注剖宫产时静脉给予TXA对镌汰产后出血是清静有用的。2017年揭晓的天下母体抗纤溶酶（World Maternal Antifibrinolytic，WOMAN）试验指出TXA使产后出血女性因出血导致的殒命率降低了20%～30%，并且与不良反应的增添无关，同时还将开腹手术的爆发率降低了36%，但未降低子宫切除术的爆发率[20]。2017年WHO[21]和2022年FIGO[5]建议将TXA作为产后出血标准治疗的一部分，对阴道临盆或剖宫产后临床诊断为产后出血的妇女应尽早静脉注射TXA（临盆后3h内），牢靠剂量为1g（100mg/ml），速率为1ml/min。不然每15min治疗效果下降10%[22]；若是出血在30min后继续或在首次给药后24h内重新最先，则应给予第2次1g静脉注射剂量。另一项关于剖宫产前或临盆时代接受预防性TXA治疗的随机比照研究显示，TXA的应用显著降低临盆后2d内出血量＞1000ml或红细胞输注的爆发率，但并未降低出血相关继发性临床下场的爆发率[23]。
只管已有研究提供了TXA用于治疗产后出血的证据，且无证据批注使用TXA会增添血栓栓塞并发症的总体危害[24]，但其在预防方面作用的证据有限，因此不建议通例预防性使用TXA。
Ca2+
Ca2+具有维持神经肌肉兴奋的作用，可增强子宫平滑肌受体对缩宫素的敏感性。研究批注，较高剂量的氯化钙（1g）可降低剖宫产时代子宫缩短乏力的爆发率[25]。因此，Ca2+对子宫张力的剂量依赖性作用可以作为产后出血治疗中的一个特另外治疗靶点。别的，Ca2+在凝血级联反应、血小板群集、血管舒缩张力调理、心脏传导及缩短功效中起主要作用，尤其是在大规模输血的情形下，在促凝止血方面也有很是好的治疗效果。有研究显示，产后出血爆发时的Ca2+水平与出血的严重水平有关，Ca2+监测有助于高危患者的识别和治疗，同时在多变量逻辑回归模子中，Ca2+和纤维卵白原是与产后出血严重水平自力相关的因素[26]。
02
手术治疗
建议将双手子宫榨取或自动脉外榨取作为治疗阴道临盆后子宫缩短乏力性产后出血的暂时性步伐，直到获得适当的治疗。若是使用药物治疗和其他可用的守旧干预步伐：如子宫推拿、球囊填塞等举行治疗后出血仍未阻止，则建议使用手术干预。
宫腔填塞术
宫腔填塞术既是一种诊断工具，也是一种治疗工具。若是子宫推拿和宫内用药缺乏以控制出血，可使用宫腔纱条填塞术或Bakri球囊填塞术，其有用性约为60%～100%，是拯救产后出血产妇生命侵入性最小且最快捷的要领，唯一条件是操作职员经由适当培训并熟练应用，可以有用提高产后出血产妇的生涯率。
子宫榨取缝合术
B-Lynch缝合术是最常见的加压缝合方法，是控制因子宫缩短乏力导致产后出血的一种轻松、快速和守旧的二线手术战略，平均止血率为75%，若是在临盆后1h内举行加压缝合，则乐成率更高；若是延迟2～6h，子宫切除的危害则增添4倍[27]。同时该术式对子宫后期恢复影响较小，可吸收的缝合线具有优异的生物相容性，降低了周围组织炎症和粘连的爆发[28]。
动脉栓塞治疗
尽早举行栓塞可能是控制出血的最主要因素之一。子宫动脉栓塞术已成为产后出血可靠和清静的治疗要领，其乐成率约为90%[29]，引发的严重并发症约为5%，适用于血流动力学稳固、可紧迫实验介入治疗的患者及医疗机构，尤其对经药物及物理治疗无效的难治性产后出血有很是好的治疗效果，且不影响妊娠下场和生育能力。
由于胎盘疏散难题和子宫动脉栓塞术延迟导致的子宫肌层损伤可能增添手术失败危害，因此，必需在血管塌陷苏醒后和严重DIC爆发前迅速举行栓塞治疗。研究显示在剖宫产时代预防性子宫动脉栓塞可以有用镌汰前置胎盘合并胎盘植入产妇的出血量、输血需求和DIC爆发率，且无严重并发症爆发[30]。
子宫切除术
子宫切除术是治疗产后出血最有用、最基础的步伐，但会导致产妇损失生育功效，造故意理及心理肩负。因此，必需掌握子宫切除术的手术指征。机体血流动力学不稳固或经多种止血计划治疗无效的产后出血产妇应实时举行子宫切除术，并且越早越好。研究批注，胎盘病变取代子宫缩短乏力，成为导致无法控制的出血和围生期子宫切除术的主要缘故原由，这可能是由于子宫缩短剂、子宫动脉栓塞术和B-Lynch缝合术等用于治疗子宫缩短乏力日益成熟，以及与既往剖宫产史相关的异常胎盘爆发率日趋升高有关[31]。
鉴于以上病理性胎盘爆发与剖宫产、特殊是重复剖宫产相关的证据，镌汰不须要的剖宫产可以降低围生期子宫切除术的危害。
03
输血治疗
输血治疗是抢救产后出血的主要组成部分，尤其当爆发严重产后出血时，有助于维持组织灌注和供氧，预防低血容量休克及酸中毒，同时需要监测凝血功效、D-二聚体和纤维卵白原的数值及趋势，对产后出血严重水平及转归有较高的指导价值。
自体输血
自体输血是解决血源主要、镌汰输血反应的有用步伐，适用于有数血型及拒绝异体输血的患者；关于合并前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、重大子宫肌瘤和多次剖宫产史等产后出血高危因素的产科患者，预估出血量达全身20%时，亦可开展自体输血。
接纳式自体输血
术中团结使用自体血接纳和白细胞过滤器后获得的浓缩红细胞心理活性较高、可塑性更强，同时可以险些完全去除小分子物质，如组织因子、游离血红卵白和甲胎卵白，以及其他巨细与白细胞相似的组分如胎儿鳞状上皮、羊水磷脂酰甘油，从而阻止了瀑布状的全身性免疫炎症反应，可有用降低羊水栓塞和细菌污染危害[32]。一项涉及英国26个医疗单位的随机比照研究显示，1490例术中装置血液接纳机的患者中有50.8%的患者举行了血液回输，均未爆发羊水栓塞[33]。
尚有研究指出接纳式自体输血不会加重产后出血时的凝血异常，可以成为治疗产后出血的一种清静有用的临床治疗要领，但也不可完全纠正凝血异常，因此，关于大宗出血患者，有须要继续输注血小板、纤维卵白原和冷沉淀物以改善凝血功效[34]。
贮存式自体输血
由于妊娠中、晚期孕妇血容量及红细胞增多，血细胞压积正常的孕妇一样平常可耐受1000～1500ml的出血，不会对母胎造成威胁，并可刺激母体自身造血。通过在产前一准时间距离内1次或多次收罗并贮存自身血液，在产时或产后视情形举行回输，可有用降低异体输血率，缓解配血难题及血源主要等问题，尤其是对合并前置胎盘等横跨血危害或Rh（D）阴性及其他有数血型的孕妇群体更为相宜。
现在，自体输血在产科已有一定的应用基础，但仍需大宗随机比照研究证实其清静性、合理性，只管在阻止同种异体输注方面，自体输血有优势，亦应平衡血液回输率及本钱效益等因素[35]。Lim等[36]研究指出关于有横跨血危害的患者，凌驾85%可能性在术中血液接纳历程中获得本钱效益，但不推荐在剖宫产术中通例使用。
输血战略
现在尚无推荐的最佳输血战略，血制品的使用主要取决于产后出血临床症状的严重水平，易受临床医生判断及患者小我私家耐受水平的影响，精准的患者血液管理（patient blood management，PBM）可以有用地镌汰患者血液流失和异体血输注。当一连性出血并且伴生命体征异常，如心动过速和（或）低血压时，应思量实验大宗输血计划，以降低稀释性凝血病和其他产后出血并发症的危害[37]。在临床现实事情中还要凭证患者出血前自身的血红卵白水平和患者的身高、体质量评估出血量占全身血容量的百分比以及肾功效、电解质、凝血功效和血栓弹力争等多方面思量，评估患者所需输注血液因素及输入量[38]。
2015年法国国家妇产科医师协会（French College of Gynecologists and Obstetricians，CNGOF）联正当国麻醉及重症监护学会（French Society for Anaesthesia and Intensive Care，SFAR）公布的产后出血指南建议输注异体红细胞的目的是维持患者血红卵白浓度＞80g/L，同时指出较低的纤维卵白原水平是展望严重产后出血的有力证据。
重组人活化因子Ⅶ
（rFⅦa）
rFⅦa通过激活内源性凝血系统，在危及生命的出血抢救中可以有用控制出血，降低子宫切除危害。一项包括3个注册管理机构（欧洲、意大利和澳大利亚）在内的研究指出，关于272例需要rFⅦa治疗的严重产后出血病例，给予中位剂量为81.5μg/kg用药对85%的患者止血有用。rFⅦa使用前应注重纠正低体温、酸中毒、低纤维卵白原及血虚，如纤维卵白原应大于1g/L，血小板大于50×109/L[39]。
同时rFⅦa在产科出血中的应用是具有争议的，由于其有用性和清静性、最佳剂量和给药时间迄今尚未确定，尤其与TXA团结使用时保存血栓危害，暂未被WHO通例推荐使用[40]。然而，rFⅦa仍可以为是二线止血治疗步伐[41]。
04
起劲产后管理
损伤控制苏醒是苏醒和手术干预的团结，目的是恢复止血和正常心理性能，以解决出血患者的心理杂乱——凝血障碍和代谢异常[42]。在最初的苏醒战略中，建议使用晶体平衡液，如乳酸林格氏液，由于富氯液体（盐水溶液）有高氯血症性酸中毒和肾功效恶化的危害。同时，履历严重产后出血和（或）大规模输血治疗的患者，应在出血获得控制后尽快启新闻脉血栓栓塞预防事情。
别的，由于产后血虚及铁缺乏会引起多种效果，如疲劳、呼吸难题等，应实时预防和治疗铁缺乏。研究还发明产后铁缺乏可改变神经递质和髓磷脂的代谢，增添了易感妇女患产后抑郁症的危害[43]。因此，适当的铁治疗可有用降低产后抑郁症的发病危害。
结 语
产后出血是导致孕产妇殒命的主要缘故原由，在临盆前识别高危患者是降低产后出血发病率和殒命率最主要的因素之一。产科医师应注重预防和纠正产前铁缺乏及血虚，当爆发产后出血时，应亲近关注病情，重视生命体征转变；尤其是严重产后出血，应建设健全医院之间的快速转诊机制，实验规范的产后出血管理，准确评估出血情形，早期快速补液，实时输血，增补血容量，维持血流动力学稳固；对合并产科高危因素的患者可适当开展自体输血，镌汰异体血输注；同时建议各医疗机构建设预防和处置惩罚产后出血的标准程序，组建包括履历富厚的产科、助产、照顾护士、麻醉、放射介入和输血等专业的多学科救治团队，按期开展团结抢救应急演练，提升用药指导及手术干预的综合能力，尽可能保存患者生育功效，提升医疗质量。
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